フラワー中島注文フォーム 商品形態(必須) 花束 アレンジメント スタンド花/お祝い スタンド花/葬儀 ご用途(必須) 用途 お誕生日 お祝い お見舞い 葬儀 季節行事 法事お供え その他 色彩 おまかせ レッド・ピンク系 イエロー・オレンジ系 ブルー・パープル系 ホワイト系 花を指定(要望記入) 単価X数量 合計金額(必須) 単価 3300円(税込) 5500円(税込) 6600円(税込) 8800円(税込) 11000円(税込) 13200円(税込) 16500円(税込) 22000円(税込) 27500円(税込) 33000円(税込) X 合計 配達希望の方は合計金額を下記方法にて配達日前にお支払い下さい。 お届け先(必須) 来店持ち帰り ご自宅へお届け お届け先別記入 お支払い方法(必須) ご来店支払い 銀行振込みで支払い 郵便局振込みでお支払い ご自宅へお届け時 振込み手数料はお客様負担となります。 ご来店の場合のみ各種カードの利用も出来ます。 来店受取またはお届け希望日 時間 指定なし 9時~12時 12時~15時 15時~18時 18時~ 頃 振込みの場合お届け日の前日までにご入金が確認できないとお届けできません。 メッセージカード 不要 カード お名前札 オリジナル カードの内容(80文字以内) ご希望・ご要望など ご依頼者の情報 お名前(必須) 郵便番号(必須) 住所(必須) 番地・建物(必須) 電話番号(必須) メールアドレス(必須) メールアドレス確認用(必須) お届け先の情報 お届け先がご依頼者場合は入力不要です。 お届け先のお名前 お届け先の住所 お届け先の番地・建物 お届け先電話番号 ※ 確認時(必須)項目が”未入力”の場合送信ボタンが出ません再度ご確認下さい。